ביטוח בריאות פרטי, מעניק למבוטח רובד נוסף של שירותים וכיסויים ומתמקד בשירותי רפואה פרטיים, מעבר לאלה להם הוא זכאי במסגרת הסל של קופת החולים בה הוא חבר הבסיסי או השב"ן (שירות בריאות נוסף כמו פלטינום של כללית למשל).

ישנם סוגים שונים של ביטוחי בריאות, שנבדלים זה מזה בהיקף הכיסוי וסוגי השירותים הכלולים בהם ובעלות כמובן. חלק מהפוליסות המשווקות מציעות שירותים דומים לאלה הניתנים על ידי השב"ן, כדוגמת בחירת מנתח או ביצוע ניתוח בבית חולים פרטי, התייעצות עם רופא מומחה וכו' אולם בדרך כלל מעניקות פוליסות אלה אפשרויות בחירה מגוונות יותר וזמינות גבוהה יותר.

פוליסות אחרות מציעות כיסוי מצומצם יותר רק לקטסטרופות רפואיות כדוגמת כיסוי לתרופות שאינן כלולות בסל הבריאות או השתלות, ואחרות מציעות כיסוי רק מעבר למה שמעניק השב"ן. ככלל, ביטוחי הבריאות הפרטיים הם רובד נוסף ומשלים על שירותי הסל הבסיסי והשב"ן ומבטיחים כיסוי לניתוחים פרטיים- בארץ ובחו"ל, טיפולים מחליפי ניתוח וטכנולוגיות מתקדמות, בדיקות רפואיות שאינן ממומנות או ממונות באופן חלקי על ידי קופות החולים או המדינה, תרופות שאינן כלולות בסל התרופות, השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל ועוד.

ההבדלים בין הביטוח הפרטי לביטוח משלים של קופת חולים:

חשוב לדעת כי קיימים מספר הבדלים מהותיים בין ביטוח רפואי דרך חברת ביטוח לבין הביטוחים המשלימים של קופות החולים:

קופות החולים מחויבות לקבל לשב"ן חברים בכל גיל ובכל מצב בריאותי ואינן רשאיות לדחות בקשת הצטרפות. לעומת זאת, הצטרפות לביטוח בריאות פרטי כפופה למילוי הצהרת בריאות וחיתום רפואי. המשמעות היא שחברת ביטוח יכולה לסרב לבטח אדם או לדרוש ממנו תוספת פרמיה בשל מצבו הרפואי ולכן כדאי להצטרף שאנו בריאים וצעירים למניעת החרגות ודחיות למינהן.

ביטוח משלים בקופות החולים הינו אחיד לכולם ונקבע לפי קבוצות גיל ולא ניתן לשנות או להתאים את הכיסויים הכלולים בו באופן אישי מדובר בעצם בתקנון ולא בחוזה בניגוד לביטוח הפרטי. לעומת זאת, בחברות הביטוח המבוטח בוחר אלו כיסויים הוא מבקש לרכוש. גובה התשלום נקבע בהתאם לכיסויים שהוא בוחר לרכוש, לגיל המבוטח ולמצבו הרפואי יש לציין כי הפוליסות החדשות שנמכרו החל מפברואר 2016 מתעדכנות כל שנתיים.

מרבית השירותים הניתנים על ידי השבנ"ים כרוכים בתשלום השתתפות עצמית, בעוד שביטוחי בריאות פרטיים רבים מציעים כיסוי מהשקל הראשון.

קופות החולים יכולות לשנות את התנאים והכיסויים הניתנים במסגרת השב"ן ואת גובה התשלומים של המבוטחים(שוב תקנון מול חוזה). חברות הביטוח משווקות ביטוחים שהנם חוזה מובטח שקבוע מראש לכל תקופת הביטוח כך שלמבוטח ישנה ודאות באשר לכיסויים בפוליסה ולתעריפים אותם יידרש לשלם במשך כל חייו.

כפי שציינו מעלה חשוב לציין כי ב-1.2.16 נכנסה לתוקפה רפורמה שמוביל אגף שוק ההון במשרד האוצר ובמסגרתה נדרשות חברות הביטוח לשווק פוליסה אחידה בכל הנוגע לכיסוי לניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח. במסגרת הרפורמה יכול המבוטח לרכוש כיסויים שונים על פי בחירתו ומבלי שייאלץ לרכוש חבילה שלמה של כיסויים שאינם דרושים לו. לצד זאת, תינתן לחברת הביטוח האפשרות לשנות את הכיסויים הכלולים בפוליסה ואת התעריפים שהיא גובה ממבוטחים אחת לשנתיים ובכפוף לקבלת אישור המפקח על הביטוח, דבר אשר פוגע בהבטחה החוזית לכל החיים הקיימת כיום בביטוחי בריאות פרטיים. בנוסף, צפויות הפוליסות הפרטיות לאפשר בחירת רופא רק מתוך רשימת רופאים שבהסדר וצפוי כי יכללו בעתיד גם השתתפויות עצמיות.

חשוב לציין כי הפוליסה האחידה נוגעת רק לכיסוי ניתוחים ומחליפי ניתוח ואינה משנה את הפוליסות החשובות האחרות ובהן פוליסה לכיסוי תרופות, השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל. כמו כן, לא יהיה כל שינוי בפוליסות קיימות שנרכשו טרם כניסת הרפורמה לתוקף.