ביטוח חיים ובריאות

ביטוח בריאות פרטי, מעניק למבוטח רובד נוסף של שירותים וכיסויים ומתמקד בשירותי רפואה פרטיים, מעבר לאלה להם הוא זכאי במסגרת הסל של קופת החולים בה הוא חבר הבסיסי או השב"ן (שירות בריאות נוסף כמו פלטינום של כללית למשל).

ישנם סוגים שונים של ביטוחי בריאות, שנבדלים זה מזה בהיקף הכיסוי וסוגי השירותים הכלולים בהם ובעלות כמובן. חלק מהפוליסות המשווקות מציעות שירותים דומים לאלה הניתנים על ידי השב"ן, כדוגמת בחירת מנתח או ביצוע ניתוח בבית חולים פרטי, התייעצות עם רופא מומחה וכו' אולם בדרך כלל מעניקות פוליסות אלה אפשרויות בחירה מגוונות יותר וזמינות גבוהה יותר.

פוליסות אחרות מציעות כיסוי מצומצם יותר רק לקטסטרופות רפואיות כדוגמת כיסוי לתרופות שאינן כלולות בסל הבריאות או השתלות, ואחרות מציעות כיסוי רק מעבר למה שמעניק השב"ן. ככלל, ביטוחי הבריאות הפרטיים הם רובד נוסף ומשלים על שירותי הסל הבסיסי והשב"ן ומבטיחים כיסוי לניתוחים פרטיים- בארץ ובחו"ל, טיפולים מחליפי ניתוח וטכנולוגיות מתקדמות, בדיקות רפואיות שאינן ממומנות או ממונות באופן חלקי על ידי קופות החולים או המדינה, תרופות שאינן כלולות בסל התרופות, השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל ועוד.

ההבדלים בין הביטוח הפרטי לביטוח משלים של קופת חולים:

חשוב לדעת כי קיימים מספר הבדלים מהותיים בין ביטוח רפואי דרך חברת ביטוח לבין הביטוחים המשלימים של קופות החולים:

קופות החולים מחויבות לקבל לשב"ן חברים בכל גיל ובכל מצב בריאותי ואינן רשאיות לדחות בקשת הצטרפות. לעומת זאת, הצטרפות לביטוח בריאות פרטי כפופה למילוי הצהרת בריאות וחיתום רפואי. המשמעות היא שחברת ביטוח יכולה לסרב לבטח אדם או לדרוש ממנו תוספת פרמיה בשל מצבו הרפואי ולכן כדאי להצטרף שאנו בריאים וצעירים למניעת החרגות ודחיות למינהן.

ביטוח משלים בקופות החולים הינו אחיד לכולם ונקבע לפי קבוצות גיל ולא ניתן לשנות או להתאים את הכיסויים הכלולים בו באופן אישי מדובר בעצם בתקנון ולא בחוזה בניגוד לביטוח הפרטי. לעומת זאת, בחברות הביטוח המבוטח בוחר אלו כיסויים הוא מבקש לרכוש. גובה התשלום נקבע בהתאם לכיסויים שהוא בוחר לרכוש, לגיל המבוטח ולמצבו הרפואי יש לציין כי הפוליסות החדשות שנמכרו החל מפברואר 2016 מתעדכנות כל שנתיים.

מרבית השירותים הניתנים על ידי השבנ"ים כרוכים בתשלום השתתפות עצמית, בעוד שביטוחי בריאות פרטיים רבים מציעים כיסוי מהשקל הראשון.

קופות החולים יכולות לשנות את התנאים והכיסויים הניתנים במסגרת השב"ן ואת גובה התשלומים של המבוטחים(שוב תקנון מול חוזה). חברות הביטוח משווקות ביטוחים שהנם חוזה מובטח שקבוע מראש לכל תקופת הביטוח כך שלמבוטח ישנה ודאות באשר לכיסויים בפוליסה ולתעריפים אותם יידרש לשלם במשך כל חייו.

כפי שציינו מעלה חשוב לציין כי ב-1.2.16 נכנסה לתוקפה רפורמה שמוביל אגף שוק ההון במשרד האוצר ובמסגרתה נדרשות חברות הביטוח לשווק פוליסה אחידה בכל הנוגע לכיסוי לניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח. במסגרת הרפורמה יכול המבוטח לרכוש כיסויים שונים על פי בחירתו ומבלי שייאלץ לרכוש חבילה שלמה של כיסויים שאינם דרושים לו. לצד זאת, תינתן לחברת הביטוח האפשרות לשנות את הכיסויים הכלולים בפוליסה ואת התעריפים שהיא גובה ממבוטחים אחת לשנתיים ובכפוף לקבלת אישור המפקח על הביטוח, דבר אשר פוגע בהבטחה החוזית לכל החיים הקיימת כיום בביטוחי בריאות פרטיים. בנוסף, צפויות הפוליסות הפרטיות לאפשר בחירת רופא רק מתוך רשימת רופאים שבהסדר וצפוי כי יכללו בעתיד גם השתתפויות עצמיות.

חשוב לציין כי הפוליסה האחידה נוגעת רק לכיסוי ניתוחים ומחליפי ניתוח ואינה משנה את הפוליסות החשובות האחרות ובהן פוליסה לכיסוי תרופות, השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל. כמו כן, לא יהיה כל שינוי בפוליסות קיימות שנרכשו טרם כניסת הרפורמה לתוקף.

תקציר מנהלים:

ביטוח מחלות קשות מציע בד"כ שתי תוכניות שמטרתן לעזור למבוטחים להתמודד עם ההוצאות הכלכליות הגבוהות שכרוכות בגילוי של מחלה קשה, הפיצוי הכספי(סכום הפיצוי מודלורי ולבחירת המבוטח) מסייע לשמור על רמת החיים המשפחתית גם בתקופת האשפוז והטיפול, הרי הוצאות קבועות שלנו ממשיכות לרדת מחשבון הבנק והחולה אינו מסוגל לעבודתו ואף בן הזוג אינו עובד בצורה סדירה ולכן השכר לאותה המשפחה קטן בצורה משמעותית...

סוגי התכניות:

• ביטוח פיצוי בעת גילוי מחלות קשות- מעניק פיצוי כספי במקרה של גילוי מחלה קשה או אירוע רפואי מורכב מתוך רשימה, הכרוכים בהוצאות גבוהות מאוד. הפיצוי הכספי מאפשר להמשיך ולשמור על רמת חיים נוחה תוך ההתמודדות עם המחלה הקשה. המחלות מחולקות למספר קבוצות בד"כ, כאשר "סרטן" נחשבת כמחלה אחת מתוך עשרות סוגי מחלות ואירועים רפואיים, בקרות מקרה ביטוח בקבוצה מסוימת,

התכנית ממשיכה ומעניקה פיצוי בעת גילוי מחלה קשה נוספת.

• ביטוח פיצוי בעת גילוי של מחלת הסרטן בלבד-תוכנית שמעניקה פיצוי כספי במקרה של גילוי סוגים שונים של מחלת הסרטן בלבד ולכן גם זולה יותר. הפיצוי מסייע להתמודד עם ההוצאות הכספיות הכרוכות בהתמודדות עם המחלה ולשמור על רמת החיים.

למה זה שווה לכם?
אנחנו עובדים עם מספר חברות ביטוח ומוכרים מגוון רחב של מוצרים ולכן יודעים להתאים לכם את הביטוח הטוב והזול ביותר שמתאים לכם ויכסה אתכם במידת הצורך במידה המיטבית.

שווה זהב:

חשוב לברר את פרטי הפוליסה/החברה בה אתם מבוטחים יש שוני גדול מאד בין המוצרים השונים וברב המקרים אינכם מודעים לעניין כלל ויכול מאד להיות שבאותו סכום פיצוי ועלות תוכלו לשדרג את הכיסוי הביטוחי שלכם משמעותית!!

מבצע יענקלה:
הנחות והטבות משמעותיות מאד למספר לא מבוטל של שנים למצטרפים חדשים.

פופולרי:
שאלות ותשובות:

שאלה:  האם ניתן לרכוש גם ביטוח מחלות קשות וגם ביטוח למחלת הסרטן?

תשובה:  חיובי ניתן לבצע זאת וכך להגדיל את הפיצוי אף להוזיל את העלות למקרה של סרטן בלבד.

שאלה: אם יש ברשותי ביטוח מחלות קשות האם מומלץ לעבור חברה לשם הוזלה?

תשובה: ממש לא! יש לבדוק בצורה מדוייקת מה מציעה הפוליסה החדשה לעומת הקיימת, יש לזכור שבעת רכישת פוליסה חדשה המבוטח נדרש במתן הצהרת בריאות חדשה ואם אינו בקו הבריאות לא מומלץ לעשות זאת  בכדי "לחסוך" כמה שקלים בחודש...

שאלה: האם המחיר הוא קבוע ואינו משתנה לאורך השנים?

תשובה: המחיר משתנה בהתאם לתנאי הפוליסה אחת לשנה או לחמש שנים בד"כ.

בראש ובראשונה יש להבהיר כי מדובר בפוליסה שמכסה רק מקרים/נזקים שקרו עקב תאונה ולא ממחלה חלילה...

הפוליסה היא לתקופה של שנתיים בלבד (בניגוד לפוליסה הישנה שהייתה בתוקף עד גיל 80) וניתן לחדש שנגמרת תקופה הביטוח כפוף לאישור החברה.

עיקרי הכיסוי, הכיסוי הוא מודולרי כלומר לא חייב לרכוש את כל החבילה אלא גם רק חלק מהכיסויים.

פיצוי למקרה מוות ונכות בגלל תאונה.

פיצוי למקרה שברים וכוויות בגלל תאונה.

פיצוי למקרה סיעוד מתאונה (חד פעמי) - לאחר 90 ימי המתנה.

פיצוי יומי למקרה אשפוז מתאונה - מהיום השלישי לאשפוז ועד 16 שבועות אשפוז.

השתתפות בהוצאות של ניתוח פלסטי כתוצאה מתאונה.

פיצוי בגין ניתוח בגלל פגיעה אורתופדית (קרע ברצועה ו/או בגיד) בכתף, בברך או בקרסול כתוצאה מתאונה.

הביטוח אינו כולל כיסוי למקרה ביטוח שנגרם עקב נהיגה ברכב דו גלגלי וטרקטורון.

כמו כן, החל מגיל 21 ומעלה, הביטוח אינו כולל כיסוי למקרה ביטוח שנגרם עקב רכיבה באופניים חשמליים ו/או קורקינט חשמלי ו/או סגווי וכדומה.

הביטוח אינו כולל כיסוי למקרה ביטוח בגלל השתתפות בספורט אתגרי באופן חובבני.

​​​​כיסוי​ים נוספים שניתן לרכוש בעלות נוספת

• כיסוי לנהיגה בכלי דו גלגלי (מגיל 21 ומעלה)

• כיסוי למקרה של תאונה בגלל פעילות ספורט אתגרי חובבני

• כיסוי לנכות תעסוקתית עקב תאונה – פיצוי יומי במקרה של פגיעה מלאה או חלקית ביכולת לעבוד בתחום בו עסקת לפני התאונה

תנאי הצטרפות:

• ניתן להצטרף לפוליסה מגיל 3 עד גיל 76.

• תקופת הביטוח - עד 24 חודשים.

ביטוח שרוכשים מי שמעוניינים להגן על עצמם מפני הסיכון של אובדן הכנסה כתוצאה ממחלה או מתאונה אשר לא יאפשרו להם להמשיך לעבוד.

מי שעבודתו נפסקת עקב אובדן יכולתו לעבוד כתוצאה ממחלה או מתאונה, סובל וודאי ממצב ‏בריאותו, אך לא פחות - מן האובדן הכלכלי. הצרכים הכספיים אינם נפסקים במקרה זה, אלא ‏להיפך, הם רק הולכים וגדלים, וההגנה שמספקת המדינה למקרים כאלה באמצעות קצבאות ‏הביטוח הלאומי, אינה מספיקה לעיתים אפילו לצרכים הבסיסיים של המשפחה. על מנת ‏לאפשר הכנסה גם בעת אובדן מוחלט של הכושר לעבוד, דרוש לך כיסוי ביטוח אבדן כשר עבודה, המבטיח לך שקט נפשי שיאפשר לך לחזור למסלול חיים רגיל ‏ולהשתלב מחדש במעגל העבודה.‏
בל נשכח כי גם כשיכולת העבודה נפגעת, החיים נמשכים וההוצאות הקבועות ממשיכות...

עיקרי הכיסוי הביטוחי - ביטוח אובדן כושר עבודה:‏
ביטוח אבדן כשר עבודה כולל בד"כ מוצר בסיס וניתן לרכוש הרחבות לבחירת המבוטח. ‏

הכיסוי מקנה בד"כ:‏
•  תשלום תגמולי פיצוי חודשי למבוטח הנמצא במצב של אובדן כושר עבודה כתוצאה ממחלה ‏או תאונה בשיעור של 25% לפחות ועד שיעור של 75% לפחות, ולכל תקופת אי יכולתו לעבוד ‏או עד תום הפוליסה (כיום עד גיל 67), המוקדם מביניהם.‏
• שחרור מתשלום פרמיות הביטוח כל עוד קיימת זכאות לתשלום הפיצוי החודשי.‏
•  הפיצוי החודשי מתקזז, בין היתר, עם תשלומים מול גורם ממשלתי וביניהם תשלומים ‏מביטוח לאומי להם זכאי המבוטח בתאונות עבודה.‏
• ניתן לבטל קיזוז תשלומים מביטוח לאומי בתאונות עבודה על ידי רכישת הרחבה לביטול קיזוז ‏תשלומים מביטוח לאומי, כרוך כמובן בעלות נוספת.
•  תום תקופת הכיסוי הביטוחי/הפוליסה יקבע על פי מועד יום הולדת המבוטח בגיל פרישת חובה (גיל ‏‏67, למבוטח שבחר בגיל ברירת מחדל כגיל תום תקופת הביטוח). ‏

נציין כי רכישת הכיסוי כפופה להליך חיתום ואישור חברת הביטוח.‏
תשלום תגמולי הביטוח בפוליסה למבוטח הזכאי לכך לאחר השלמה של לפחות שלושה חודשי ‏המתנה ברצף בד"כ.

לא בטוחים אם קרן הפנסיה שלכם מכסה באופן מספק מקרים של אובדן כושר עבודה? כדי להיות רגועים תוכלו לשדרג את קרן הפנסיה בעזרת מעטפת מיוחדת המכסה קשת רחבה של מצבים. למעטפת הזו קוראים מטרייה ביטוחית.

מה המשמעות של מטריה ביטוחית?

כל קרן פנסיה כוללת כיסוי ביטוחי למצבים של אובדן כושר עבודה, נכות ומוות, שהתרחשו בטרם ההגעה לגיל פרישה. המבוטח יכול לבחור את חלקם היחסי מכלל החיסכון הפנסיוני שלו בתנאים שחברות הביטוח מציבות. יש להדגיש כי לא ניתן לוותר על הכיסויים הללו מלבד למקרה מוות עבור חוסך שאין לו ילדים או בת זוג.

מעבר לכך, ניתן לשדרג את הכיסוי הביטוחי בקרן הפנסיה בעזרת הרחבות המכונות מטריות ביטוחיות, אשר מספקות מענה עבור מצבים נוספים שעלולים להתרחש בהקשר לאובדן כושר עבודה. למעשה, מטריה ביטוחית היא הרחבה משמעותית של קרן הפנסיה, פתוחה בפני כל מי שחוסך פנסיה חדשה. היא מספקת ביטוח מקיף ושלם המסיר דאגות ומבטיך שקט נפשי במקרים של אובדן כושר עבודה.

תחת מטרייה זו יש כמה סוגי הרחבות המשתנות במאפייניהן בין החברות השונות. הבסיס כולל הרחבה עבור הגדרה ספציפית של עיסוק, עבור ביטול תקופת אכשרה, ועבור ביטול קיזוזים מול גורמים ממשלתיים.

הגדרות ספציפיות של עיסוק

כיסויי ביטוח רגילים שבקרנות הפנסיה מותאמים להגדרות מקובלות של הכשרה, השכלה וניסיון תעסוקתי של המבוטח. הם מתקבלים במקרים בהם החוסך שנפגע אינו יכול לפרנס  את עצמו בעיסוק המוגדר כסביר. יחד עם זאת, ניתן לשנות את ההגדרות האלו על ידי בחירה במטרייה ביטוחית כהרחבה עבור עיסוק ספציפי שבו עבד המבוטח למשך שנה לפחות בטרם התרחשות אירוע בטיחותי.

ההרחבה מספקת פיצוי במקרים בהם המועסק אינו יכול להמשיך לעבוד בתחום עבודתו הספציפי, גם אם יש לו יכולת לעבוד ולהתפרנס בתחום עיסוק אחר. לכן, אם יוחלט לדחות את תביעת הביטוח עקב נתוני הגדרת עיסוקו של החוסך, או עקב יכולת קיימת לעבוד בתחום אחר, המטריה הביטוחית תמומש והמבטח יהיה זכאי פיצויים בלא שיידרש לעבור לתחום תעסוקה אחר.

הרחבה זו מתאימה לאנשי מקצוע מגוונים כמו עורכי דין, מהנדסים, אנשי הייטק, מרצים, פסיכולוגים, הנדסאים, יועצי מס, גננות וכדומה. יש לציין כי הרחבה זו אינה מכסה את כל תחומי העיסוק, ולכן חשוב לוודא כי הפוליסה באמת מציינת את העיסוק הספציפי שלכם.

ביטול תקופת אכשרה

בכל קרן פנסיה רגילה יש תקופת אכשרה, במהלכה החוסך אינו מכוסה בגין בעיות רפואיות שהתרחשו בטרם מועד הצטרפותו לקרן. עקב גישה זו קרנות פנסיה יכולות לדחות תביעות במידה שאירוע הפגיעה קרה במהלך תקופת האכשרה, שיכולה להגיע אף לחמש שנים. אם למשל במהלך תקופה זו המצב הרפואי החמיר והוביל לאובדן כושר עבודה, יתכן והמבוטח יצטרך להמתין שישים חודשים עד לקבלת  פיצויי הביטוח. יש לציין כי במקרה של גידול בשכר או שהכיסוי הביטוחי בקרן מוגדל, הנתונים מתווספים אל תקופת האכשרה ומשנים את משכה.

כדי להתמודד עם הסוגיה ולהבטיח את הכיסוי על ידי קרן הפנסיה, ניתן להיעזר במה שמכונה ביטוח מטריה או הרחבה של הפוליסה, הנכנסת לתוקף במקרים בהם הקרן דוחה תביעות בהיותן חלות בתקופת האכשרה. כך, גם במקרה של אובדן כושר עבודה במהלך התקופה המובטח שיפוי מלא.

קיזוז פיצויים חודשיים מגורמי ממשל

אם חוסך לפנסיה זכאי לקצבה מטעם גורם ממשלתי עקב אירוע שגרם לפגיעה בכושר העבודה, קרן פנסיה רגילה תקזז את סכום הקצבה שהוא מקבל בהתאם למה שיתקבל מהגורם הממשלתי. קיזוזים אלו מתקיימים מול המוסד לביטוח לאומי במקרים של מחלות ותאונות עבודה הקשורות למקצוע המבוטח, ומול משרד הביטחון במקרה של פגיעה בפעולת איבה וטרור. כמו כן יקוזזו פיצויי נכות ממשרד הביטחון עבור נכי צה"ל ומשירות בתי סוהר עבור המשתייכים לשב"ס.

יחד עם זאת, בעזרת המטריה הביטוחית ניתן לבטל את הקיזוזים האלו, כך שבמצב בו יש צורך להפעיל את פוליסת הביטוח לא יבוצע קיזוז מול גורמי ממשל, והמובטח יזכה מחברת הביטוח בקצבה מלאה.

בחירה של מטריות ביטוחיות

באופן עקרוני, מטריות ביטוחיות נדרשות לעמוד באותם תנאים שהציב משרד האוצר, ולכן מוצעים בשוק מוצרי ביטוח די דומים. ההבדלים בין ההרחבות של חברות הביטוח השונות ניכרים בפרטים הקטנים ובעלויות. לפיכך, בבחירת הרחבה מתאימה יש לבחון בעיקר את הסעיפים והאותיות הקטנות ולערוך השוואת מחירים בין ההצעות. בנוסף, לא חייבים לרכוש את כל ההרחבות של המטרייה ואפשר לבחור בכיסויים שמתאימים לכם בהתאם לצרכים והנתונים האישיים של כל אחד.